Honorarkürzungen nach Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Mit der Zulassung der Ärzte und Zahnärzte zur Teilnahme an der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung der gesetzlich versicherten Patienten geht die Verpflichtung einher, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu einzuhalten. Dieses Gebot ist in § 12 SGB V normiert und verpflichtet die leistungserbringenden Ärzte und Zahnärzte, ihre Behandlungen den Kassenpatienten gegenüber ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu erbringen. Die Leistungen dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Das Instrument zur Überwachung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist die Wirtschaftlichkeitsprüfung, bei der die Krankenkassen und Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen einem gesetzlichen Auftrag aus § 106 SGB V folgen. Die Regeln und Abläufe der Wirtschaftlichkeitsprüfungen ergeben sich aus einer Vielzahl weiterer untergesetzlicher Normen, Richtlinien und Vereinbarungen sowie aus einer dazu ergangenen nahezu unüberschaubaren Rechtsprechung der Sozialgerichte bis zur höchsten Instanz, dem Bundessozialgericht. Der von einem Prüfantrag mit nachfolgenden Verhandlungen vor dem Prüfungsausschuß und nach Widerspruch gegen dessen Entscheidung vor dem Beschwerdeausschuß betroffene Arzt oder Zahnarzt wird in den seltensten Fällen ohne jede Honorarkürzung bleiben. Damit macht fast jeder Betroffene die Erfahrung, daß es unabhängig von einer unerträglichen Prüfsituation auf die Kleinigkeiten ankommt, die im beruflichen Alltag nicht genügend beachtet wurden und nun zum Nachteil führen, weil eine Behandlung unter Umständen nicht vollständig transparent und plausibel dokumentiert wurde. Hier werden fehlende Eintragungen und Irrtümer bei der Datumsangabe zum unüberwindbaren Hindernis. Außerdem besteht die Gefahr, daß von den Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen unzulässige Einschränkungen in der ärztlichen Therapiefreiheit als selbstverständlich propagiert werden und der Arzt dem in der Prüfsituation nicht entscheidend genug entgegentritt.

Die anwaltliche Begleitung und Hilfestellung im gesamten Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfungen besteht weniger in der juristischen Aufarbeitung des jeweiligen Regelwerks, welches bei der Durchführung zu beachten sein wird. Von größerer Wichtigkeit ist vielmehr die genaue vorherige Durchsicht und Besprechung der zur Prüfungsverhandlung angeforderten Patientenkarteikarten und den darin enthaltenen Dokumentationen. Vor den Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen gelingen Erfolge nur bei korrekter vollständig plausibler und unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebotes schlüssiger Dokumentationen der jeweiligen Behandlungsabläufe. Der anwaltliche Beistand besteht in der Prüfungssitzung selbst eher in der Herstellung einer Situation der „Waffengleichheit“ gegenüber den bereits von der Anzahl der anwesenden Personen her übermächtigen Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen. Anwaltlich begleitete Ärzte und Zahnärzte berichten nach derartigen Sitzungen durchgehend von einer völlig anderen Verhandlungsatmosphäre gegenüber einer vorangegangenen allein "bestrittenen" Verhandlung. Die hohe zeitliche Inanspruchnahme für die Vorbereitung und für die anschließende Teilnahme an Prüfungsverhandlungen führen dazu, daß unsere Tätigkeit hierfür in der Regel auf der Basis einer getroffenen Honorarvereinbarung zu vergüten ist.

Auch wenn die Erfolge der Sozialgerichtsprozesse nach eventuell unbefriedigend ergebnislos gebliebenen Verhandlungen vor den Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen nur als äußerst mäßig zusammengefaßt werden können, so bleibt nach derartigen Verfahren wenigstens die Erkenntnis, welche „Kleinigkeiten“ im Behandlungsalltag bei der zukünftigen Dokumentation der Behandlungen zu ändern sind, um zukünftig keinen Anlaß zur erneuten Wirtschaftlichkeitsprüfung mehr zu geben.